产妇实名举报医院套取医保资金、重复收费，医保局查出确有违规收费责令退还
产妇实名举报医院套取医保资金、重复收费，医保局查出确有违规收费责令退还
住进医院分娩过程中出现意外，最终孩子未能保住，这让湖南郴州的段女士一家无法接受。然而在与院方的维权交涉中，段女士却发现了当事医院在其住院期间的多个治疗及收费存在问题，且发现该院在之前曾因医保问题被处罚，但仍疑似存在套取国家医保问题。
在段女士举报后，有关部门查实该院在段女士住院期间有多笔收费存在问题，对于其举报的套取医保问题，当地医保局尚未做出明确处理。
“我的整个孕检都是在郴州市第四人民医院做的，所以生孩子也就选择在他们医院，却没想到出了这么大的事。”日前，段女士介绍了事情发生的经过。
2023年9月17日她住进该医院产科，“我宫缩比较强，但整个产程中他们没有及时采取必要措施，导致小孩出生过程中严重窒息，我的子宫也破裂。”段女士说，孩子由于严重窒息，出生后一直昏迷，靠呼吸机抢救一段时间后就没了。2023年9月23日，段女士出院。
段女士说，在事发后双方的交涉中，院方一直说她拒绝剖宫产，“他们的证据就是跟我老公的一个录音，我老公说我生一胎的时候是顺产，就认为我们不同意剖腹产，才导致孩子出了问题。”段女士，她之所以开始找院方病历、收费乃至医院在医保方面的违规违法问题，也是源于这些，“这根本就是不存在的事情。”
不料却真让她找出了不少问题来。
“不查不知道，一查吓一跳。”段女士说，她首先在郴州市医疗保障局官网上查到了该局于2023年10月19日对郴州市第四人民医院做出的一份行政处罚决定，该处罚决定中做出处罚的违法行为类型是，违法违规使用医保基金。认定的违法事实为：该院2021年5月1日—2023年5月31日期间，医学影像检查、临床检验、康复等重点领域存在重复收费、超标准收费等5类36个违法违规使用医疗保障基金的问题，共造成医保基金损失1192996.07元。处罚内容是，责令当事人退回医保基金损失1192996.07元；处一倍罚款1192996.07元。
段女士说，这能说明的是这家医院有“前科”，而她则发现，该医院似乎仍然存在着套取医保资金的行为。“我们这里有一个面向孕妇的产检补助政策，每人600元。”段女士说，600元包括胎儿脐血流监测6次、胎心监测7次、产前检查4次、MP妊高征及并发症罹患风险监测、多普勒台心记数等多项多次的检查，入院时这600元被该院一次性收取，“是按照政策用我的名额从国家医保账户扣走的。”段女士说，但她在自己的检查项目中却发现，院方为她实际做的项目却差了好多次，至少有2次胎心监测和胎儿脐血流监测1次没有做。“为啥不是实报实销，而是一次性收取？我怀疑像我遇到的这种现象不是个例，这家医院仍在利用政策套取国家医保资金。”
基于此，段女士查验自己住院期间的消费单据，发现医院存在重复收费、超标准收费、多收费、申换诊疗项目等情况，于是向当地卫健委、医保局等多个部门进行了实名举报。
“医保局查出了医院的违规收费，但对套取医保资金的事还没有结果。”段女士向华商报大风新闻记者提供了相关的处罚结果。
一份郴州市医疗保障局的回复中称，对郴州市第四人民医院违法违规使用医保基金问题，按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及《湖南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准适用办法》的相关规定，对该院作出了责令退回造成损失的医疗保障基金，处造成损失金额1倍的行政处罚，并责令整改，已依法依规处理到位。郴州市第四人民医院对本案涉及的违法违规使用医保基金问题已整改到位。在案件调查过程中，未发现郴州市医疗保障事务中心工作人员与本案有关违法违纪问题线索。
而另一份来自郴州市苏仙区医疗保障局的回应中，就段女士举报的“血气分析全套收费8次，实际报告单只有5次”、“血氧饱和度监测”、“未完全享受600元产前检查费”等12个问题一一做出答复，共计查出违规收取费用186元。苏仙区医保局的处理意见为，郴州市第四人民医院自愿于10个工作日内向投诉人段女士退还违规收取的费用186元。根据相关规定，责令郴州市第四人民医院按违规费用1倍支付违约金186元。责成郴州市第四人民医院立即开展生育保险违法违规行为自查自纠，同时举一反三，引以为戒，杜绝各种医保违规现象发生；同时，对于段女士反映的郴州市第四人民医院涉嫌骗取生育保险产前检查基金的投诉，区医保局已经进行了专项调查，并对涉嫌违规问题进行了相关处理。
郴州市苏仙区医疗保障局回应此事
“这个我一直不知道是怎么处理的，没有人向我通报。”段女士说，此前她还曾将自己在郴州市第四人民医院分娩，但幼子窒息身亡的情况向当地卫健局反映，当地卫健局也曾对涉事医院及多名医护人员做出行政处罚，罚金约数万元。
“这个事情很复杂，政府也介入很久了。”对此，华商报大风新闻记者联系到了郴州市第四人民医院的一名负责人，她表示，确实是段女士在该院住院分娩出现了问题，“但有些事情是不可避免的，我们的医生也不是神。”这位负责人称，之前是经过多方调解了的，段女士一直在通过各种渠道反映此事，院方则希望她走司法渠道处理此事，“但这个患者就是不愿走司法途径解决，就是到处反映，通过舆论施压，也不肯做医疗鉴定，就是认为她是对的，让我们向她承认错误。”这位负责人称。对于医保局有关此前的医保资金违规使用问题及段女士医疗过程中院方的违规费用问题，她表示自己不了解。
记者试图联系苏仙区医疗保障局一名负责人具体了解此事，但多次联系均未果。
随后，郴州市医疗保障局一名负责人具体介绍了相关情况称，由于当事人段女士所反映乱收费以及医保资金问题是相互关联的，所以由医保局介入调查并做出行政处罚，“2023年的那次处罚是他们对医保政策没有吃透，一些做法不符合医保政策和规则。”这位负责人表示，当时的违规属于一般违规，并不存在虚构情况套取的情况，未达到移交公检法部门的违法程度。这位负责人表示，段女士所反映的医院涉嫌骗取生育保险产前检查基金的投诉，实际上600元是对孕产妇的产检补助，是补给医院的，不是补给个人的，“一个孕妇做产检600元是肯定不够的。”这位负责人说，跟医保基金有关的违规收费是肯定存在的，也就是医院的收费项目或许不符合医保领域相关规定。至于苏仙区医疗保障局的回应中“段女士反映郴州市第四人民医院涉嫌骗取生育保险产前检查基金的投诉，区医保局已经进行了专项调查，并对涉嫌违规问题进行了相关处理”的表述，这位负责人表示，他也不明确区局做出了怎样的处理，“我已与他们取得联系，将进行具体了解。”
华商报大风新闻记者何南编辑董琳
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